Ketiadaan Mekanisme Koordinasi Antar-PPKP
Investigasi mencatat tidak adanya prosedur formal yang mengatur mekanisme penyampaian informasi antara PPKP Selatan dan PPKP Timur. Saat kejadian, PPKP Timur hanya mendengarkan komunikasi antara PPKP Selatan dan KA 5181B tanpa menerima rincian situasi komprehensif. Kondisi ini berimbas pada tidak akuratnya instruksi yang diberikan PPKP Timur kepada KA 4B.
Hambatan Identifikasi Sinyal Pembantu UB104
Pemahaman masinis dan asisten masinis KA 4B bahwa sinyal berikutnya masih aman dan tidak ada jadwal berhenti hingga Cirebon membuat perhatian mereka terfokus pada informasi yang mendukung asumsi tersebut.
- Aspek Sinyal Pembantu UB104 luput dari antisipasi optimal.
- Penurunan visibilitas pada malam hari serta adanya fenomena light scattering (pembiasan cahaya) pada kaca depan lokomotif memperlemah efektivitas Sinyal Pembantu UB104 dalam memperpanjang jarak pandang masinis terhadap Sinyal Blok B104.
Minimnya Panduan Taktis Pengereman Darurat di Tikungan Rel
Baca Juga:Siapa Agus Sulaiman Mantan Polisi yang Divonis Mati? Berikut Kronologi Kasus Pembunuhan Mahasiswi UMMKantor dan Rumah Jabatan Bupati Gowa Digeledah Kortas Tipidkor Polri Terkait Dugaan Korupsi Perizinan PBG
Menjelang kejadian, masinis KA 4B memutuskan untuk melakukan full service brake alih-alih langsung merespons dengan emergency brake saat melihat sinyal merah di jalur yang menikung.
- Berdasarkan pemahaman masinis, penerapan pengereman darurat secara mendadak pada kecepatan tinggi di jalur rel lengkung berisiko memicu jackknife derailment (anjlokan lipat) atau tergulingnya rangkaian.
- KNKT menemukan bahwa masinis bersangkutan belum pernah mendapatkan pelatihan khusus skenario pengereman darurat di jalur lengkung. Meskipun Pasal 40 PD 16A mewajibkan pengereman darurat mempertimbangkan keselamatan penumpang, ketiadaan prosedur operasional baku (SOP) membuat taktis pengereman darurat selama ini bergantung sepenuhnya pada penilaian subjektif masinis.